О КАФЕДРЕ

ПРЕПОДАВАТЕЛИ

РАБОТЫ И СТАТЬИ 

НАШИ КООРДИНАТЫ

КОНТАКТЫ

статья из сборника "Актуальные проблемы переломов лицевого скелета" Лондон, август 2000 года.

Нейрофизиологические аспекты восстановления бинокулярных функций и
особенности диплопии при взрывной травме орбиты.
Дж. Харрисон. Майкл Фт. Джексон.

Актуальность проблемы исследования и восстановления бинокулрных функций при
взрывных травмах орбиты становится все более актуальной в наши дни. Большое
количество региональных конфликтов и войн , обуславливают рост данной
патологии структуре глазной патологии вцелом. Вместе с тем, очевидна роль
новых, современных полученных знаний об особенностях нейрофизиологии и
офтальмоэргономике данных процессов.
Взрывная трама , характеризуется несколькими основными состовляющими
играющими основные роли в патогенезе нарушения зрительных функций:
Повреждения стенок орбиты, содержимого орьиты, ведущие к смещению глазного
яблока и отклонению его от точки бификсации (т.е. диплопии)

Контузия глазного яболка, которая может привести к нарушению работы
палочко-колбочкового аппарата и нарушению прозрачности сред.
Повреждение глазодвигательно аппарата глаза. Следует различать поражение
мышц глаза (отрывы, ущемления ) , а также поражение двигательных нервов
глазного яблока ( полный и не полный синдромы верхней глазничной щели).

Повреждение стенок орбиты - является основной из основных причин смещения
глазного яблока. Различают экзоторзионные повреждения , при которых костные
отломки проминируют наружу (глазное яболко смещается в сторону повреждения)
, и эндоторзионные при которых костные отломки прминируют внутрь ( глазное
яблоко смещается в контрлатеральную сторону от повреждения) . I. Kobzon1
выделяет также разновидность , при которой костные отломки полностью уходят
из глазницы ( например в придаточные пазухи).

Данная классификация полезна
для выбора тактики хирургического лечения данной патологии. При подобного
типах повреждениях обусловенных в зрывной травмой не стоит забывать о том,
что костные отломки никогда не являются основной причиной смещения глазного
яблока, что и было показано исследованиями E.Jonn et all . На анализе около
1521 историй болезней солдат участвовавших во Вьетнамской войне было
выявлено, что даже после полного анатомического восстановления стенок орбиты
в 56% не было восстановления бинокулярного зрения , в то время как в 52 %
случаев бинокулярное зрение восстановились у группы военнослужащих, которым
оперативное вмешательство не проводилось, по причине того , что сразу после
ранения они попадали в плен и оперативное вмешательство было не возможно.

Авторы объясняют это тем, что при контузии орбиты происходят функциональные
изменения в глазодвигательных мышцах глаза , где из-за резкого
перерастяжения во время травмы происходит избыточное напряжение мышечных
веретенец, принимающих участие в регулировке тонуса мышц и поступает
гиперимпульсация в окуломоторный центр продолговатого мозга , что ведет к
последующей атонии перерастянутой мышцы , гипертонусу мышц антагонистов , и
рефлекторное изменение тонуса мышц парного глаза. Авторы также указывают на
тот факт, что пленные американские солдаты, получали лечение в виде
рефлексотерапии в въетнамских госпиталях, что по-видимому способствовало
восстановлению нервно-мышечного баланса.
Также необходимо указать на особенности монокулярного зрительно восприятия у
данных больных . Известно, что 90% процентов зрительной информации мозг
получает из колбочек находящихся в макулярной области, далее аксоны
ганглиозных клеток макулярной области идут в составе папиломакулярного пучка
и входят в состав зрительного нерва, где занимают срединную часть его
височной стороны.

При переломах орбиты в височной ее части происходит изгиб
зрительного нерва, который приходится на область аксонов из
папиломакулярного пучка в результате чего сами аксоны и клетки глии
находятся в более худшем положении, чем аксоны и клетки глии , отвечающиие
за периферическое зрение. В результате разрешающая способность клеток
периферии улучшается (за счет конкуретного перераспределения кровотока в
сторону неповрежденной части зрительного нерва), а разрешающая способность
клеток макулярной области снижается ( из-за временной ишемии). У детей до 9
лет это может привести к развитию так называемой интраокулярной амблиопии,
когда "немакулярные" фоторецепторы берут на себя функцию центральной области
сетчатки, а импульсация с макулярных фоторецепторов подавляется. Во многих
случаях для выявления этого феномена недостаточно простое определение
остроты зрения, а возникает необходимость определения
пространственно-частотной чувствительности зрительного анализатора. Следует
отметить что такое состояние зрительного нерва временное и всегда бесследно
проходит за исключением случаев развития интраокулярной амблиопии.
Также не маловажно учитывать наличие дефектов в жировой ткани , которая
изобилует в глазнице.

Посттравматический липолиз, который приводи к эффекту
"минус-ткань" описан многими авторами. Известны успешные попытки заместить
этот дефект жировой тканью поступающей с пищью. Так Elefant , Pig et all
утверждают, что сало недоенных кобылиц ничем не уступает более
дорогостоящему салу слонов или гвинейских свиней. Из-за особого
гормонального статуса сало недоенных кобылиц структурно и по составу жирных
кислот крайне близко к липидам входящим в состав адипоцитов глазницы и при
употреблению его в пищу, деффект жировой ткани быстро возобновляется.

Архив клинической медицины, 1999, № 8.
М.Н. Слонимский, И.Л. Андронников, А.Н. Коптяева.

К вопросу о патогенезе воспалительных процессов у больных с илеостомой и профилактике возможных осложнений.
Кафедра общей хирургии (зав. – проф. Картель У.Е.) Райчихинской медицинской академии им. Л.В.Кагановича.

Особенно серьезные опасения вызывают больные с илеостомой, так как у них даже легкое, на первый взгляд, воспалительное заболевание верхних дыхательных путей (банальный ринит), может иметь очень серьезные осложнения. Но все же самым опасным заболеванием для “стомированных” больных является остеомиелит костей таза. И проблема здесь не только в близкой локализации выведенной стомы от остеомиелитического очага (хотя на связь между этими факторами обратил внимание еще W.Scott, 1941). Очень важным в данной проблеме является установление причинно-следственных связей в патогенезе заболеваний. Как показали наши исследования, а также по данным других авторов (R.Fucker et al, 1996), при остеомиелите таза, особенно подвздошной кости, в 78 % случаев выявляется особый вид стафилококка - S.stomatis который является основной составляющей микрофлоры конечного отдела выведенной в виде свища кишки. И это не совпадение.

На основании анализа, проведенного в Клинической лаборатории тонких молекулярных исследований на базе нашей академии, мы можем с уверенностью утверждать, что - S.stomatis способен существовать только в двух формах: L и M. Причем L-форма преобладает в кишечном содержимом, а M-форма выделяется только из гноя, полученного из остеомиелитического очага в области гребня подвздошной кости. Отличие одной формы от другой выявлено только в строении пептидогликана клеточной стенки, и обнаружить этого возбудителя можно только с помощью моноклональных антител к общей антигенной детерминанте бактерий.

Как известно, персистенция возбудителя приводит к тому, что в условиях длительно текущего воспалительного процесса клетки грануляционной ткани могут приобретать аутоантигенные свойства (J.Bitch, 1991). Вместе с тем, как показали наши собственные наблюдения, возникает перекрестная реакция Аг-Ат, вследствие которой в области выведенной кишечной стомы развиваются продуктивные васкулиты в стенках артериол и венул, а также пролиферация эндотелия в более крупных сосудах. Все это может привести к некробиозу сосудов слизистой кишки, следствием чего является несостоятельность швов с развитием такого тяжелого осложнения как перитонит. А если учесть, что через стому больной теряет не только жидкость, электролиты, белки, но и большое количество медиаторов иммунитета, таких как ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, альфа-интерферон, ФНО (W.S.Durikoff, 1992), то возникающий порочный круг в развитии патологического процесса создает определенные трудности в лечении данной категории больных.

На основании наших исследований, мы разработали тактическую схему наложения кишечного свища, по которой, учитывая иммунный статус больного, можно выработать показания для наложения илеостомы, а также выбрать методику, которая будет наиболее приемлема с точки зрения хирургической техники. В основе нашей методики лежит принцип максимальной удаленности, согласно которому, стома должна быть удалена на возможно большее расстояние от подвздошной кости. В частности, при опухоли кишки в области илеоцекального угла у взрослых мы выводим илеостому в левом подреберье, а в особо неблагоприятных случаях (уровень ЦИК более 95 %, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры менее 0,5, ИЛ-2 - более 3,7 ммоль/л) свищ приходилось выводить в шестом межреберье слева по заднеподмышечной линии (использовался торакоабдоминальный доступ по D`Sad).

Часто для наложения кишечного свища в области грудной клетки приходилось прибегать к удалению нижней доли легкого, что облегчало проведение кишки во время операции. Кроме того, расположение кишки в плевральной полости создавало условия для хорошего пассажа кишечного содержимого, вследствие присасывающего действия грудной клетки на вдохе. Использование данной методики позволило снизить частоту возникновения острого гематогенного остеомиелита подвздошной кости у больных с илеостомой с 2,3 % до 2,1 %, что согласуется с данными литературы (С.Crazy, 1987, T.Bodice et al, 1993). Также нам удалось резко уменьшить частоту осложнений у таких больных (с 23,2 % до 22,7 %). Но все же, несмотря на достижения современной науки, приходится констатировать, что летальность остается довольно высокой. Причем наша схема лечения привела даже к некоторому увеличению уровня летальности, по сравнению с данными десятилетней давности. (98,9 % и 4,1 % соответственно), что мы связываем с недостаточным уровнем анестезиологической и реанимационной службы в нашем регионе, а также неблагоприятной экологической обстановкой (рядом с нашей базовой клиникой расположена республиканская свалка).